ПЛАТЕЖНОЕ ПОРУЧЕНИЕ № 
(сокращенное)	Дата: 	Срочный		Несрочный		
Сумма и валюта: 	
	Код
валюты		Сумма
цифрами		
Плательщик: 	
	Счет №		
Банк-отправитель: 	
	Код банка		
Банк-получатель: 	
	Код банка		
Бенефициар: 	
	Счет №		
Назначение платежа: 
	
		№ документа: 	Дата документа: 
	
	Уполномоченный орган: 	Номер законодательного акта: 	Дата законодательного акта:	
УНП плательщика:	УНП бенефициара:	УНП третьего лица:	Код платежа:	Очередь:	

Заполняется банком	
Дебет счета:	Кредит счета:	Код валюты:	Сумма перевода:	
				
Подписи плательщика:
	Подпись исполнителя банка: 

Дата поступления: 

Штамп банка: